Anmälan till Privattandläkardagen och årsmöte 2022

    Jag är*

    TandläkareTandsköterskaTandhygienistTandläkares respektiveAnnat

    För- och efternamn*


    Din e-post*


    Företagsnamn*


    Organisationsnummer*


    Faktureringadress*


    Postnummer*


    Postort*

    Jag vill delta på

    Privattandläkardagen 12 maj
    JaNej

    Galamiddag efter Privattandläkardagen
    JaNej

    Lokalavdelningskonferens 13 maj
    JaNej

    Jag önskar lunch efter lokalavdelningskonferensen
    JaNej

    Årsmötet
    JaNej

    Ange eventuell specialkost eller allergi

    Jag är ledamot av lokalavdelningsstyrelse eller lokal representant
    JaNej

    Vi avser att skicka en befullmäktig som representant till årsmötet
    JaNej

    Namn befullmäktig

    E-post befullmäktig

    Jag vill även anmäla följande personer till Privattandläkardagen

    För- och efternamn
    Deltar på Privattandläkardagen JaNej
    Deltar på galamiddag JaNej
    Eventuell specialkost

    För- och efternamn
    Deltar på Privattandläkardagen JaNej
    Deltar på galamiddag JaNej
    Eventuell specialkost

    För- och efternamn
    Deltar på Privattandläkardagen JaNej
    Deltar på galamiddag JaNej
    Eventuell specialkost

    För- och efternamn
    Deltar på Privattandläkardagen JaNej
    Deltar på galamiddag JaNej
    Eventuell specialkost