Bli medlem Fält markerade med asterisk (*) är obligatoriska. Företaget Företagets namn * Organisationsnummer * Postadress * Postnummer * Postort * Verksamhetsansvarig * Antal anställda tandläkare * Telefonnummer * E-post * Webbplats Företagsform * AktiebolagHandelsbolagKommanditbolagEnskild firma Ägare Namn * Telefon E-post Vd Namn * Telefon E-post Ansvarig för patientklagomål Patientförsäkring har vi hos/kommer vi att ha hos Praktiken Den lokal där verksamheten bedrivs. I en lokal (praktik) kan flera behandlare vara verksamma. Har företaget fler praktiker, kontakta kansliet för mer information och blanketter. Praktikens namn Praktikens webbplats Praktikens e-post Telefon inkl. riktnummer * Postadress Postnummer Ort * Område (stadsdel) Besöksadress (t.ex. gata, läkarhus) Tandläkare Tandläkare anställda och verksamma på praktiken. Uppgifterna om den första är obligatoriska. Tandläkare 1 Namn * Personnummer * E-post * Kliniska arbetstimmar per vecka * Sökbar på Sök Tandläkare Tandläkare 2 Namn Personnummer E-post Kliniska arbetstimmar per vecka Sökbar på Sök Tandläkare Tandläkare 3 Namn Personnummer E-post Kliniska arbetstimmar per vecka Sökbar på Sök Tandläkare Ärenden och villkor Tillsyns-, legitimations- och återkravsärenden m.m. Förekomst av tillsynsärende(n) hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO) de senaste tre åren * JaNej Förekomst av legitimationsärende(n) hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) de senaste tre åren * JaNej Förekomst av ärende(n) hos Försäkringskassan, såsom återkravsärende(n), nekad anslutning till det statliga tandvårdsstödet och avanslutningsärende till det statliga tandvårdsstödet de senaste tre åren * JaNej Personuppgiftshantering Nedan angiven firmatecknare bekräftar att var och en av de ovan angivna personerna har informerats om ”Integritetspolicy gällande verksam hos medlem i Sveriges Privattandläkarförening samt medlem som är enskild firma” som erhålls via Privattandläkarnas kansli tel 08-555 44 600 eller e-post info@ptl.se. Personuppgifterna kommer att användas för att informera de angivna personerna om Sveriges Privattandläkarförenings verksamhet och vad som händer i tandvårdsbranschen, bjuda in till möten, informera allmänheten om vilka tandläkare som är verksamma hos respektive medlem, samt informera försäkringsförmedlare som Sveriges Privattandläkarförenings servicebolag Svensk Privattandvård AB samarbetar med för att uppnå att medlemsföretagen erhåller så goda försäkringsmöjligheter som möjligt. Sveriges Privattandläkarförening, 802014-8493 (Hantverkargatan 78, 3 tr., telefonnummer 08 555 44 600, och e-post info@ptl.se) är ansvarig för behandlingen av personuppgifterna. Firmatecknares godkännande av villkor Härmed intygar nedan angiven firmatecknare: att samtliga lämnade uppgifter är korrekta, att firmatecknaren har tagit del av och förstått Sveriges Privattandläkarförenings stadgar, etiska riktlinjer och Överenskommelse med Konsumentverket, att samtliga berörda anställda och samarbetspartners inom det ansökande företaget tagit del av och förstått ovan nämnda stadgar, etiska riktlinjer, Överenskommelse med Konsumentverket och Integritetspolicy gällande verksam hos medlem i Sveriges Privattandläkarförening samt medlem som är enskild firma, samt att dessa informeras om det sker betydelsefulla förändringar i nyss angivna dokument, att i sin verksamhet som tandvårdsaktör, vårdgivare, som medlem i Sveriges Privattandläkarförening följa föreningens stadgar, etiska riktlinjer samt överenskommelsen med Konsumentverket och beslut i lokal och regional förtroendenämnd, att som medlem i Sveriges Privattandläkarförening ta sitt ansvar för att föreningens goda rykte och varumärke bevaras och stärks och är medveten om att det i detta ansvar ingår att upplysa föreningen om omständigheter av allvarligare natur rörande företaget och verksamheten som skulle kunna påverka Sveriges Privattandläkarförening. Medlemskap och underskrift Önskar medlemskap från och med (datum) * Avgifter och betalning Läs mer om våra avgifter Fakturaval * PappersfakturaPDF-faktura via e-post Betalsätt Autogiro Ladda ner Autogiroanmälan (pdf). Fyll i blanketten och skicka den till Privattandläkarna för att registrera ditt medgivande. Handläggning av ansökan Kansliet kan begära kompletterande uppgifter från sökande företag bl.a. vid förekomst av tillsyns-, legitimations- och återkravsärenden. Kansliet kan även inhämta yttrande gällande ansökan från den lokalavdelning inom vars geografiska område det sökande företaget har sitt säte. Kansliet har rätt att bevilja medlemskap. Om kansliet anser att det finns skäl att inte bevilja en ansökan ska frågan hänskjutas till föreningens styrelse, som slutligt ska besluta om medlemskap ska beviljas eller ej. Jag intygar genom min namnteckning nedan att jag läst och förstått ovanstående samt godkänner villkoren. Underskrift firmatecknare (namn) * Δ