Bli medlem

Fält markerade med asterisk (*) är obligatoriska

Uppgifter om företaget

Företagets namn*



Organisationsnummer*



Postadress*



Postnummer*



Postort*

Verksamhetsansvarig*



Antal anställda tandläkare*



Telefonnummer*



E-post*



Webbplats

Företagsform

AktiebolagHandelsbolagKommanditbolagEnskild firma
Ägare*



Telefon



Epost

Vd*



Telefon



Epost

Ansvarig patientklagomål


B. Uppgifter om företagets praktik

Uppgifter om företagets praktik. Den lokal i vilken verksamheten bedrivs. I en lokal (praktik) kan flera behandlare vara verksamma. Om företaget har fler praktiker, var vänlig kontakta kansliet för ytterligare information och blanketter.

Praktikens namn

Praktikens hemsida

Praktikens e-post

Postadress

Postnummer

Ort*

Område(stadsdel)

Besöksadress(t ex gata, läkarhus)

Telefon inkl. riktnr*


Uppgifter om anställd verksam tandläkare på praktik. Vill tandläkaren vara sökbar på Sök Tandläkare på ptl.se? Läs mer om personuppgiftshantering och kryssa i boxen nedan.

Namn

Namn

Namn

Personnummer

Personnummer

Personnummer

E-post

E-post

E-post

Kliniska arbetstimmar per vecka

Kliniska arbetstimmar per vecka

Kliniska arbetstimmar per vecka

Sökbar på Sök Tandläkare Sökbar på Sök Tandläkare Sökbar på Sök Tandläkare

Sök Tandläkare

På ptl.se marknadsförs praktiken via Sök Tandläkare.

Personuppgiftshantering

Nedan angiven firmatecknare bekräftar att var och en av de ovan angivna personerna har informerats om ”Integritetspolicy gällande anställda hos medlemmar i Sveriges Privattandläkarförening” som erhålls via Privattandläkarnas kansli tel 08-555 44 600 eller e-post info@ptl.se.

Personuppgifterna kommer att användas för att informera de angivna personerna om Sveriges Privattandläkarförenings verksamhet och vad som händer i tandvårdsbranschen, bjuda in till möten, informera allmänheten om vilka tandläkare som är verksamma hos respektive medlem, samt informera försäkringsförmedlare som Sveriges Privattandläkarförenings servicebolag Svensk Privattandvård AB samarbetar med för att uppnå att medlemsföretagen erhåller så goda försäkringsmöjligheter som möjligt.

Sveriges Privattandläkarförening, 802014-8493 (Hantverkargatan 78, 3 tr., telefonnummer 08 555 44 600, och e-post info@ptl.se) är ansvarig för behandlingen av personuppgifterna.

Firmatecknares godkännande av villkor

Härmed intygar nedan angiven firmatecknare:

- att samtliga lämnade uppgifter är korrekta,

- att firmatecknaren har tagit del av och förstått Sveriges Privattandläkarförenings stadgaretiska riktlinjer och Överenskommelse med Konsumentverket,

- att samtliga berörda anställda och samarbetspartners inom det ansökande företaget tagit del av och förstått ovan nämnda stadgar, etiska riktlinjer, Överenskommelse med Konsumentverket och Integritetspolicy gällande medlemmar i Sveriges Privattandläkarförening,

- att i sin verksamhet som tandvårdsaktör, vårdgivare, som medlem i Sveriges Privattandläkarförening följa föreningens stadgar, etiska riktlinjer samt överenskommelsen med Konsumentverket och beslut i lokal och regional förtroendenämnd,

- att som medlem i Sveriges Privattandläkarförening ta sitt ansvar för att föreningens goda rykte och varumärke bevaras och stärks och är medveten om att det i detta ansvar ingår att upplysa föreningen om omständigheter av allvarligare natur rörande företaget och verksamheten som skulle kunna påverka Sveriges Privattandläkarförening.


Önskar medlemskap från och med (datum)*

Fakturaval:
PappersfakturaPDF-faktura via e-post

Betalsätt:
Ladda ner Autogiroanmälan (pdf). Fyll i blanketten och skicka den till Privattandläkarna för att registrera ditt medgivande.

Jag intygar genom min namnteckning nedan att jag läst och förstått ovanstående samt godkänner villkoren.

Underskrift firmatecknare*