Fält markerade med asterisk (*) är obligatoriska Uppgifter om företaget Företagets namn * Organisationsnummer * Postadress * Postnummer * Postort * Verksamhetsansvarig * Antal anställda tandläkare * Telefonnummer * E-post * Webbplats Företagsform AktiebolagHandelsbolagKommanditbolagEnskild firma Ägare * Telefon Epost Vd * Telefon Epost Ansvarig patientklagomål Patientförsäkring har vi hos/kommer vi att ha hos: Tillsyns-, legitimations- och återkravsärenden m.m. Förekomst av tillsynsärende(n) hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO) de senaste tre åren * JaNej Förekomst av legitimationsärende(n) hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) de senaste tre åren * JaNej Förekomst av ärende(n) hos Försäkringskassan, såsom återkravsärende(n), nekad anslutning till det statliga tandvårdsstödet och avanslutningsärende till det statliga tandvårdsstödet de senaste tre åren * JaNej B. Uppgifter om företagets praktik Uppgifter om företagets praktik. Den lokal i vilken verksamheten bedrivs. I en lokal (praktik) kan flera behandlare vara verksamma. Om företaget har fler praktiker, var vänlig kontakta kansliet för ytterligare information och blanketter. Praktikens namn Praktikens hemsida Praktikens e-post Postadress Postnummer Ort * Område(stadsdel) Besöksadress(t ex gata, läkarhus) Telefon inkl. riktnr * Uppgifter om anställd verksam tandläkare på praktik. Vill tandläkaren vara sökbar på Sök Tandläkare på ptl.se? Läs mer om personuppgiftshantering och kryssa i boxen nedan. Namn * Namn Namn Personnummer * Personnummer Personnummer E-post * E-post E-post Kliniska arbetstimmar per vecka * Kliniska arbetstimmar per vecka Kliniska arbetstimmar per vecka Sökbar på Sök Tandläkare Sökbar på Sök Tandläkare Sökbar på Sök Tandläkare Sök Tandläkare På ptl.se marknadsförs praktiken via Sök Tandläkare. Personuppgiftshantering Nedan angiven firmatecknare bekräftar att var och en av de ovan angivna personerna har informerats om ”Integritetspolicy gällande verksam hos medlem i Sveriges Privattandläkarförening samt medlem som är enskild firma” som erhålls via Privattandläkarnas kansli tel 08-555 44 600 eller e-post info@ptl.se. Personuppgifterna kommer att användas för att informera de angivna personerna om Sveriges Privattandläkarförenings verksamhet och vad som händer i tandvårdsbranschen, bjuda in till möten, informera allmänheten om vilka tandläkare som är verksamma hos respektive medlem, samt informera försäkringsförmedlare som Sveriges Privattandläkarförenings servicebolag Svensk Privattandvård AB samarbetar med för att uppnå att medlemsföretagen erhåller så goda försäkringsmöjligheter som möjligt. Sveriges Privattandläkarförening, 802014-8493 (Hantverkargatan 78, 3 tr., telefonnummer 08 555 44 600, och e-post info@ptl.se) är ansvarig för behandlingen av personuppgifterna. Firmatecknares godkännande av villkor Härmed intygar nedan angiven firmatecknare: - att samtliga lämnade uppgifter är korrekta, - att firmatecknaren har tagit del av och förstått Sveriges Privattandläkarförenings stadgar, etiska riktlinjer och Överenskommelse med Konsumentverket, - att samtliga berörda anställda och samarbetspartners inom det ansökande företaget tagit del av och förstått ovan nämnda stadgar, etiska riktlinjer, Överenskommelse med Konsumentverket och Integritetspolicy gällande verksam hos medlem i Sveriges Privattandläkarförening samt medlem som är enskild firma, samt att dessa informeras om det sker betydelsefulla förändringar i nyss angivna dokument, - att i sin verksamhet som tandvårdsaktör, vårdgivare, som medlem i Sveriges Privattandläkarförening följa föreningens stadgar, etiska riktlinjer samt överenskommelsen med Konsumentverket och beslut i lokal och regional förtroendenämnd, - att som medlem i Sveriges Privattandläkarförening ta sitt ansvar för att föreningens goda rykte och varumärke bevaras och stärks och är medveten om att det i detta ansvar ingår att upplysa föreningen om omständigheter av allvarligare natur rörande företaget och verksamheten som skulle kunna påverka Sveriges Privattandläkarförening. Önskar medlemskap från och med (datum) * Avgifter och betalning Läs mer om våra avgifter här Fakturaval: PappersfakturaPDF-faktura via e-post Betalsätt: Autogiro Ladda ner Autogiroanmälan (pdf). Fyll i blanketten och skicka den till Privattandläkarna för att registrera ditt medgivande. Handläggning av ansökan Kansliet kan begära kompletterande uppgifter från sökande företag bl.a. vid förekomst av tillsyns-, legitimations- och återkravsärenden. Kansliet kan även inhämta yttrande gällande ansökan från den lokalavdelning inom vars geografiska område det sökande företaget har sitt säte. Kansliet har rätt att bevilja medlemskap. Om kansliet anser att det finns skäl att inte bevilja en ansökan ska frågan hänskjutas till föreningens styrelse, som slutligt ska besluta om medlemskap ska beviljas eller ej. Jag intygar genom min namnteckning nedan att jag läst och förstått ovanstående samt godkänner villkoren. Underskrift firmatecknare * Δ
