Anmälan till Privattandläkardagen och årsmöte 2023

    Jag är*

    TandläkareTandsköterskaTandhygienistTandläkares respektiveAnnat
    För- och efternamn*

    Din e-post*

    Företagsnamn*

    Organisationsnummer*

    Faktureringadress*

    Postnummer*

    Postort*

    Jag vill delta på
    Privattandläkardagen 11 maj
    JaNej
    Galamiddag efter Privattandläkardagen
    JaNej
    Lokalavdelningskonferens 12 maj
    JaNej
    Jag önskar lunch efter lokalavdelningskonferensen
    JaNej
    Årsmötet 12 maj
    JaNej
    Ange eventuell specialkost eller allergi

    Jag är ledamot av lokalavdelningsstyrelse eller lokal representant
    JaNej
    Vi avser att skicka en befullmäktig som representant till årsmötet
    JaNej
    Namn befullmäktig

    E-post befullmäktig

    Jag vill även anmäla följande personer till Privattandläkardagen
    För- och efternamn
    Deltar på Privattandläkardagen JaNej
    Deltar på galamiddag JaNej
    Eventuell specialkost
    För- och efternamn
    Deltar på Privattandläkardagen JaNej
    Deltar på galamiddag JaNej
    Eventuell specialkost
    För- och efternamn
    Deltar på Privattandläkardagen JaNej
    Deltar på galamiddag JaNej
    Eventuell specialkost
    För- och efternamn
    Deltar på Privattandläkardagen JaNej
    Deltar på galamiddag JaNej
    Eventuell specialkost