Bli medlem

Uppgifter om företaget

Företagets namn*



Organisationsnummer*



Postadress*



Postnummer*



Postort*

Verksamhetsansvarig*



Antal anställda tandläkare*



Telefonnummer*



E-post*



Webbplats

Företagsform

AktiebolagHandelsbolagKommanditbolagEnskild firma
Ägare*



Telefon



Epost

Vd*



Telefon



Epost

Ansvarig patientklagomål


B. Uppgifter om företagets praktik

Uppgifter om företagets praktik. Den lokal i vilken verksamheten bedrivs. I en lokal (praktik) kan flera behandlare vara verksamma. Om företaget har fler praktiker, var vänlig kontakta kontoret för ytterligare information och blanketter.

Praktikens namn

Praktikens hemsida

Praktikens e-post

Postadress

Postnummer

Ort*

Område(stadsdel)

Besöksadress(t ex gata, läkarhus)

Telefon inkl. riktnr


Uppgifter om anställd verksam tandläkare på praktik. Vill tandläkaren vara sökbar på Sök Tandläkare på www.ptl.se?* Se även PUL**

Namn

Namn

Namn

Personnummer

Personnummer

Personnummer

E-post

E-post

E-post

Kliniska arbetstimmar per vecka

Kliniska arbetstimmar per vecka

Kliniska arbetstimmar per vecka

Sökbar på PTL Sökbar på PTL Sökbar på PTL

 Sök Tandläkare*

På www.ptl.se finns möjlighet att marknadsföra praktiken via Sök Tandläkare.

Samtycke av PuL (Personuppgiftslagen 2008:204)

Nedan angiven firmatecknare bekräftar att samtycke har inhämtats från var och en av de ovan angivna personerna och att de förstår och godkänner att Sveriges Privattandläkarförening och Svensk Privattandvård AB får samla in, behandla, använda och sprida de personuppgifter som registreras.

Personuppgifterna kommer att användas för att informera de angivna personerna om Sveriges Privattandläkarförening och Svensk Privattandvård AB:s verksamhet och vad som händer i tandvårdsbranschen, bjuda in till möten, informera allmänheten om vilka tandläkare som är verksamma hos respektive medlem, samt informera försäkringsbolag som Svensk Privattandvård AB samarbetar med för att uppnå att medlemsföretagen erhåller så goda försäkringsmöjligheter som möjligt.

Sveriges Privattandläkarförening, 802014-8493 (Hantverkargatan 78, 3 tr., telefonnummer 08 555 44 600, och e-post info@ptl.se) och Svensk Privattandvård AB, 556242-4803 (Hantverkargatan 78, 3 tr., telefonnummer 08 555 44 600, och e-post info@ptl.se) är ansvariga för behandlingen av personuppgifterna.

Kontakta info@ptl.se vid frågor eller för att ta del av registrerade uppgifter.

Enligt 26 § personuppgiftslagen (1998:204) har registrerad rätt att gratis, en gång per kalenderår, efter skriftligt undertecknad ansökan ställd till oss, få besked om vilka personuppgifter som förekommer och som vi behandlar och hur vi behandlar dessa. Registrerad har också rätt att enligt 28 § personuppgiftslagen begära rättelse i fråga om personuppgifter som vi behandlar.

Firmatecknares godkännande av villkor

Härmed intygar nedan angiven firmatecknare:

- att samtliga lämnade uppgifter är korrekta,

- att firmatecknaren har tagit del av och förstått Sveriges Privattandläkarförenings stadgar, etiska riktlinjer och överenskommelse med konsumentverket,

- att samtliga berörda anställda och samarbetspartners inom det ansökande företaget tagit del av och förstått ovan nämnda stadgar, etiska riktlinjer och överenskommelse med konsumentverket,

- att i sin verksamhet som tandvårdsaktör, vårdgivare, som medlem i Sveriges Privattandläkarförening och som kund till Svensk Privattandvård AB alltid följa föreningens stadgar, etiska riktlinjer samt överenskommelsen med konsumentverket och beslut i lokal, regional eller central förtroendenämnd, samt

- att som medlem i Sveriges Privattandläkarförening ta sitt ansvar för att föreningens goda rykte och varumärke bevaras och stärks och är medveten om att det i detta ansvar ingår att upplysa föreningen om omständigheter av allvarligare natur rörande företaget och verksamheten som skulle kunna påverka Sveriges Privattandläkarförening.


Önskar medlemskap från och med (datum)*

Fakturaval:
PappersfakturaPDF-faktura via e-post

Betalsätt:
Autogiro - OBS klicka på länk nedan

Klicka på Autogiroanmälan (extern länk) för att registrera ditt medgivande. Observera att du fyller i organisationsnummer i fältet Kontoinnehavarens personnummer samt plusgiro-/bankgironummer i fältet Betalar-/kundnummer.

Jag intygar genom min namnteckning nedan att jag läst och förstått ovanstående samt godkänner villkoren.

Underskrift firmatecknare*